Fukushima 福島第一

« Il y a eu beaucoup d’occasions pour la NISA, la NSC et TEPCO de prendre des mesures qui auraient empêché l'accident, mais ils ne les ont pas prises ». Ainsi commence la cinquième partie du résumé des conclusions de la commission d’enquête indépendante sur la catastrophe de Fukushima. La lecture de ce rapport est très instructive : pas de langue de bois, on sait qui est responsable.

D’où l’intérêt, en France et partout dans le monde, de surveiller attentivement le travail des agences de sécurité nucléaire et d’exiger que leurs requêtes actuelles soient réellement suivies d’effet. Cela pourrait être le cas avec la possibilité de l’abandon d’un réacteur en Belgique après la découverte d’une fissure dans la cuve du réacteur n° 3 de la centrale nucléaire belge de Doel. 22 réacteurs fabriqués par la même entreprise sont ainsi sur la sellette dans 8 pays. On doit aussi garder dans le viseur les réacteurs à eau bouillante de type Mark I (comme le réacteur n° 1 de Fukushima Daiichi) qui fonctionnent encore dans le monde : 23 réacteurs aux Etats-Unis, 2 en Inde et un en Espagne. Pourquoi diable les agences de sécurité n’ont-elles pas exigé leur arrêt après la catastrophe japonaise qui a démontré la vétusté et les défauts de ces installations conçues dans les années 60 ?

Le blog de Fukushima, grâce à l’aide efficace de ses lecteurs, poursuit la publication de la traduction française de la synthèse du rapport officiel de la commission d’enquête. Aujourd’hui c’est au tour des cinquième et sixième parties du résumé des conclusions, correspondant aux pages 42 à 46 du rapport de 88 pages édité en anglais.

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Synthèse du rapport officiel de la commission d’enquête indépendante sur l’accident nucléaire de Fukushima

(traduction : Guy Fargette)

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5. Les problèmes organisationnels dans la prévention de l'accident

et dans l'intervention

La commission a constaté divers problèmes organisationnels concernant les mesures préventives avant l'accident, les causes de l'accident et la crise de la gestion de l'intervention après l'accident. Nous avons examiné toute la chaîne des événements pour mettre en évidence ce qui a mal tourné dans les organisations et les systèmes impliqués. Nous avons également étudié la relation entre TEPCO et les agences de régulation, en vue d'une réforme future.

Questions de fond

Il y a eu beaucoup d’occasions pour la NISA, la NSC et TEPCO de prendre des mesures qui auraient empêché l'accident, mais ils ne les ont pas prises. Ils ont, soit délibérément reporté la mise en place de mesures de sûreté, soit pris des décisions dans l'intérêt de leur organisation — non dans l'intérêt de la sécurité publique.

            A la suite de la mise en œuvre de nouvelles régulations dans d'autres pays, des discussions ont eu lieu pour réviser les directives, afin d'inclure un scénario dans lequel l'alimentation en courant alternatif serait perdue. La discussion a également porté sur une vérification de la fiabilité des sources de courant continu. Malheureusement, ces débats n'ont pas produit la moindre modification dans les directives ou les réglementations, et au moment de l'accident, aucune considération sérieuse n'avait été accordée à un scénario impliquant la perte du courant alternatif délivré à la centrale.

            TEPCO et la NISA étaient toutes deux conscientes que si le niveau du tsunami dépassait les hypothèses faites par la Société des Ingénieurs civils (Society of Civil Engineers), il y avait un risque de dommage dans le cœur par suite d'un dysfonctionnement des pompes d'alimentation en eau de mer. Ils étaient également conscients qu'un tsunami avec des niveaux d'eau au-dessus du niveau du sol de la centrale était possible et que cela aboutirait à une perte complète de l'alimentation électrique.

            Bien que TEPCO et  la NISA aient été conscientes des risques, rien n’a été fait pour amender les réglementations existantes ou les aligner sur les normes internationales. La NISA n'a donné aucune instruction contraignante pour prendre des mesures spécifiques, et TEPCO n'a engagé aucune action.

            La NISA a bien donné instruction à TEPCO de conduire une vérification antisismique, mais en ne réalisant pas cette vérification, TEPCO a bel et bien ouvert la voie à l'accident. La NISA est également en défaut parce qu'elle ne s'est pas assurée que la vérification avait eu lieu en temps opportun, malgré la conscience qu'elle avait de l'importance de cette vérification. La défaillance de la NISA dans la demande de mise en œuvre de cette action, et la défaillance de TEPCO à la mener à bien, constituent conjointement une négligence qui a mené à la catastrophe. Ils ne peuvent utiliser l'excuse de circonstances qui auraient dépassé leurs prévisions.

La captation de régulation de l'industrie nucléaire japonaise

Les causes fondamentales de l'accident, comprenant l'incapacité à mettre en œuvre des mesures de prévention d'un tremblement de terre et d'un tsunami, et le manque de mesures destinées à faire face à un accident grave, peuvent également être imputées à la Fédération des Compagnies d'Energie électrique (FEPC). C'est une association de lobbying des compagnies d'électricité, non contrôlée, qui porte donc sa part de responsabilité.

            Bien qu'une vigilance constante soit requise pour se maintenir au niveau des normes internationales évolutives en matière de prévention des séismes, les opérateurs électriques du Japon ont, obstinément et de façon répétée, refusé de réévaluer et d'améliorer les réglementations existantes, dont les vérifications anti-sismiques et la mise en conformité. L'industrie nucléaire japonaise s'est montrée inférieure à la norme globale de préparation au risque sismique et au tsunami, et n'a pas su réduire le risque d'accidents graves en adhérant à la stratégie des cinq niveaux de défense en profondeur.

            L'examen par la Commission de la manière dont les régulations sont discutées et amendées révèle une relation de complaisance entre les opérateurs, les autorités de contrôle et les spécialistes universitaires, que l'ont ne peut caractériser que comme totalement inappropriée. Sur le fond, les autorités de contrôle et les opérateurs ont donné la priorité aux intérêts de leurs organisations sur la sécurité publique, et ont décidé que les opérations des réacteurs nucléaires au Japon "ne seraient pas arrêtées".

            Parce que les autorités de régulation et les opérateurs assuraient systématiquement que "la sûreté de l'énergie nucléaire est garantie", ils avaient un intérêt commun à éviter que les réacteurs existants ne soient mis à l'arrêt pour des raisons de sûreté, ou que des poursuites judiciaires ne soient lancées par des militants antinucléaires. Ils ont systématiquement évité, compromis ou reporté toute tentative d'action, et toute réglementation ou constatation qui auraient menacé le maintien en service des réacteurs nucléaires. La FEPC a été la principale organisation représentant cette position intransigeante auprès des agences de régulation et dans le monde universitaire.

            Nos investigations se sont concentrées sur le rôle important de lobbying mené par la FEPC pour le compte des opérateurs, et nous avons scruté la relation entre les opérateurs et les autorités de régulation. La Commission a constaté que la relation manquait, de fait, d'indépendance et de transparence, et était très éloignée d'une "culture de sûreté". Il s'agit d'un cas typique de "captation de régulation", où la supervision de l'industrie par les autorités de régulation cesse d'être effective. Nous en avons trouvé des exemples dans neutralisation des révisions du "Guide pour la conception antisismique", et dans les discussions erronées qui ont eu lieu à propos de la réglementation des mesures correctives à prendre en cas d'accident grave.

Les problèmes organisationnels de TEPCO

Cette fois encore, il nous faut pointer la mentalité organisationnelle de TEPCO comme étant l'une des causes de la catastrophe : d'une part, ils ont fortement influencé la politique énergétique et les régulations nucléaires tout en abdiquant leur propre responsabilité, et en laissant le METI prendre la responsabilité en première ligne. Mais d'autre part, ils également manipulé la relation de connivence avec les autorités de régulation pour affaiblir les mesures législatives et régulatrices.

            TEPCO a bel et bien organisé des réunions à propos de ce qu'il envisageait comme des risques pour la production nucléaire ; de tels risques étaient définis comme la perte potentielle de confiance en son utilité de la part du public en cas de catastrophe naturelle et une diminution possible du taux d'activité des réacteurs. Le risque d'un accident potentiellement grave n'est jamais apparu dans la liste des risques de TEPCO. TEPCO a expliqué cette omission flagrante en affirmant que la sûreté nucléaire relevait de son département sur le site de la centrale, et que par conséquent de tels risques ne devaient pas figurer dans les comptes-rendus des réunions de la Direction centrale des risques. Le risque de dommage à la santé et au bien-être publics n'était pas un problème pour TEPCO.

            Comme la production d'électricité est devenue de moins en moins profitable au fil des ans, la direction de TEPCO s'est mise à insister sur la baisse des coûts et l'augmentation de la dépendance du Japon dans l'énergie nucléaire. Tout en affirmant du bout des lèvres une politique de la "sûreté avant tout", la sûreté a subi le passage à d'autres priorités de la direction. Le fait que TEPCO ne disposait pas des diagrammes corrects des tuyauteries et des autres dispositifs de la centrale de Daiichi en est une illustration emblématique. Cette absence de diagrammes corrects a constitué l'un des facteurs de retard de la ventilation à un moment crucial durant l'accident.

            Après l'accident, TEPCO avait la double responsabilité de contenir la situation accidentelle et de rendre compte des faits concernant l'état de l'accident pour les habitants alentour, la nation et la communauté internationale, de façon appropriée et en temps opportun. Nous affirmons que l'information diffusée effectivement par TEPCO a été inappropriée, et que cette inadéquation a constitué elle aussi une cause indirecte de la détérioration de la situation. Par exemple, en ce qui concerne l'information sur un accroissement de la pression dans la cuve du réacteur n°2, TEPCO a diffusé un communiqué de presse à propos d'une injection d'eau de mer à 23h00 le 14 mars, mais n'a pas fait état d'un accroissement du débit de dose à l'entrée de la centrale, qui s'est produit entre 19h00 et 21h00 le même jour. TEPCO a également minimisé la gravité de la situation concernant les dégâts dans la chambre de suppression de l'unité n°2 ; de plus, il y a eu un délai significatif entre le moment où TEPCO a informé le Kantei et le moment où elle a révélé la chose publiquement.

            La Commission a également découvert un procès-verbal fait par TEPCO qui notait qu'elle n'avait pas informé le public d'une augmentation de pression dans la cuve du réacteur n°3, à 8h00 le 14 mars, parce que la NISA en avait interdit la publication. En fait, le Kantei avait simplement donné instruction à TEPCO de l'informer du contenu des communiqués au moment où ils étaient rédigés. En obéissant à l'ordre de la NISA de retenir la diffusion de cette information cruciale, TEPCO a de fait donné la priorité à ses propres intérêts et à ceux de la NISA, aux dépens du bien du public et de son droit à être informé.

Les problèmes organisationnels concernant les autorités de régulation

Avant l'accident, les corps de régulation manquaient d'une culture organisationnelle accordant la priorité à la sécurité publique sur leur propre confort d'institution, et de l'état d'esprit  nécessaire à la gouvernance et à la supervision. La Commission conclut que les failles structurelles dans l'administration du nucléaire doivent être identifiées par une investigation critique des structures organisationnelles, des lois et des réglementations, et du personnel concerné. Nous devions identifier les secteurs nécessitant une amélioration, reconnaître les leçons à tirer et envisager les réformes nécessaires à une mise en œuvre effective de la sûreté nucléaire à l'avenir.

            L'autonomie et la transparence doivent être mises sur pied dans les nouvelles organisations de régulation à créer. Elles doivent avoir des pouvoirs de supervision importants afin de contrôler correctement les opérateurs de centrales nucléaires. Un personnel nouveau avec une expertise hautement professionnelle doit être embauché et formé. Il est nécessaire d'opérer des changements drastiques pour obtenir un "système ouvert" fonctionnant correctement. Les relations incestueuses qui existaient entre les régulateurs et les entités privées ne doivent plus pouvoir réapparaître. Pour assurer que la sûreté et les systèmes de régulation du Japon se maintiennent au niveau des normes internationales, il est nécessaire d'en finir avec les vieilles attitudes qui ont été complices de l'accident qui s'est produit.

6. Le système législatif

La Commission a enquêté sur le besoin d'une réforme fondamentale des lois et des réglementations concernant l'énergie nucléaire. Elle a exposé les grandes lignes de la nécessité de préparer une structure organisationnelle qui assurerait des processus de décision sains pour la mise en œuvre de lois et de réglementations sur le nucléaire.

Lois et réglementations pour l'énergie nucléaire

La Commission a constaté qu'avant l'accident, la révision et l'amendement de lois et de réglementations n'étaient entrepris que sur une base disparate, en réponse à des préoccupations minuscules. La volonté d'opérer des changements importants et significatifs pour rester à niveau avec les normes de la communauté internationale faisait profondément défaut.

            Au moment de l'accident, les lois, les réglementations et l'infrastructure reposaient sur l'hypothèse que l'étendue et l'ampleur de catastrophes naturelles éventuelles n'excèderaient pas ce qui s'était déjà produit. On n'a pas su prendre en compte la perspective d'événements sans précédents tels que le tremblement de terre et le tsunami du 11 mars 2011, alors que l'éventualité de tels événements était connue.

            Ceux qui étaient en charge des lois et des réglementations qui présidaient au fonctionnement de l'industrie nucléaire au Japon avaient un état d'esprit dogmatique qui a empêché de suivre l'évolution des lois, des normes et des pratiques internationales, et qui a ignoré des conseils technologiques pertinents et des améliorations venant de l'étranger. Il en est résulté qu'au moment de l'accident, les lois et les réglementations gouvernant l'industrie nucléaire au Japon étaient dépassées par rapport celles des autres pays, et dans certains cas, obsolètes.

            Avant l'accident, l'objectif premier des lois et des réglementations sur le nucléaire était la promotion de l'énergie nucléaire. Les lois doivent être refondues en mettant l'accent avant tout sur  la sûreté, la santé et le bien-être publics. Les rôles, les responsabilités et les relations entre les opérateurs, les autorités de régulation et les autres entités concernées doivent être clairement délimités dans la Loi sur les Mesures spéciales concernant la préparation à l'Urgence nucléaire. La protection en profondeur doit être formellement ancrée dans les réglementations, pour qu'elle fonctionne correctement si le besoin s'en fait sentir à l'avenir.

            L'accident a mis en lumière la nécessité d'une réforme profonde et fondamentale des lois et des réglementations pour les amener au niveau des normes internationales, pour utiliser le savoir technologique de pointe et apprendre des autres accidents survenus dans le monde. Il est nécessaire de créer un système dans lequel les régulateurs ont l'obligation permanente de s'assurer que les lois et les réglementations reflètent les changements dans les normes internationales. Un mécanisme de suivi de la mise en place des infrastructures nécessaires doit être mis au point.

            Une fois que ces nouveaux systèmes, ces nouvelles lois et réglementations auront été créés, ils doivent être rétroactivement appliqués aux réacteurs existants. Il doit être explicitement précisé dans les lois que les réacteurs qui ne répondent pas aux nouveaux standards devraient être désaffectés ou traités de façon appropriée.